Publicación de los pósteres y comunicaciones orales presentados en el XXXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna / Publication of abstracts and oral communications presented at the XXXVI Congress of the Spanish Society of Internal Medicine

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Derrame pleural en el mieloma múltiple / Pleural effusion in multiple myeloma

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Síndrome de Hedinger / Hedinger syndrome

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¿Se debe realizar una biopsia pleural para el diagnóstico etiológico de los exudados? No / The case against performing pleural biopsies for the aetiological diagnosis of exudates

En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico etiológico de un exudado pleural no requiere de una biopsia pleural y, si esta finalmente se considera imprescindible, excepcionalmente hay que recurrir a procedimientos invasivos como la toracoscopia. Dos ejemplos paradigmáticos son el derrame pleural tuberculoso y el maligno. En muchos centros, la medición de adenosina deaminasa en líquido pleural ha sustituido a la biopsia pleural cerrada para diagnosticar tuberculosis. Del mismo modo, el análisis anatomopatológico y molecular de los bloques celulares del líquido pleural o, en su defecto, de las biopsias pleurales dirigidas por técnicas de imagen ha reducido drásticamente la necesidad de una toracoscopia (AU)

In most cases, the etiological diagnosis of pleural exudates does not require a pleural biopsy. However, when it is considered necessary, the biopsy should seldom be conducted using invasive methods such as thoracoscopy. Two paradigmatic examples are pleural tuberculosis and malignant effusions. In many centres, pleural fluid adenosine deaminase measurement has replaced closed pleural biopsies in the diagnosis of tuberculosis. Similarly, pathological and molecular studies on pleural fluid cell blocks or alternatively, image-guided pleural biopsies have drastically reduced the need for thoracoscopy (AU)

Derrames pleurales benignos persistentes / Persistent benign pleural effusion

En esta revisión narrativa se describen las principales etiologías, características clínicas y tratamiento de los derrames pleurales de naturaleza benigna que, característicamente, pueden persistir en el tiempo: quilotórax y derrames de colesterol, pulmón no expansible, derrame pleural reumatoide, empiema tuberculoso, derrame pleural asbestósico benigno y síndrome de las uñas amarillas (AU)

In this narrative review we describe the main aetiologies, clinical characteristics and treatment for patients with benign pleural effusion that characteristically persists over time: chylothorax and cholesterol effusions, nonexpansible lung, rheumatoid pleural effusion, tuberculous empyema, benign asbestos pleural effusion and yellow nail syndrome (AU)

Diagnóstico clínico basado en la evidencia: el ejemplo del dolor coronario / Evidence-based clinical diagnosis: the example of coronary chest pain

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Examination of cytological smears and cell blocks of pleural fluid: Complementary diagnostic value for malignant effusions / Examen del frotis citológico y bloque celular del líquido pleural: valor diagnóstico complementario en los derrames malignos

Objectives. To evaluate the independent usefulness of pleural fluid smear and cell block (CB) preparations for the diagnosis of malignant effusions. Patients and methods. A total of 632 cytological smears and 554 CBs from 414 consecutive patients with malignant effusions were retrospectively evaluated. Results. The diagnostic yield of a first specimen was 44% regardless of whether a smear or CB cytologic examination was performed. The use of subsequent separated specimens increased the identification of malignancy to 56%. Overall, 11% of samples found to be negative by cytologic smears showed malignant cells on CBs, whereas 15% of negative CBs were reported as positive on smear slides. Pleural fluid specimens with low red and/or white blood cell counts more frequently resulted in the generation of suboptimal CB preparations. Conclusions. If CBs and smears are prepared and examined, the percentage of positive diagnoses will be greater than if only one method is used (AU)

Objetivos. Evaluar la utilidad independiente de frotis y bloques celulares (BC) del líquido pleural para diagnosticar derrames malignos. Pacientes y métodos. Se evaluaron retrospectivamente un total de 632 frotis citológicos y 554 BC de 414 pacientes consecutivos con derrame pleural maligno. Resultados. La sensibilidad diagnóstica de una primera muestra fue del 44%, tanto en frotis como en BC. El análisis de muestras separadas ulteriores aumentó al 56% la identificación de derrames malignos. Globalmente, el 11% de muestras negativas mediante frotis mostraron células malignas en los BC, mientras que el 15% de BC negativos resultaron positivos en el estudio del frotis. Los líquidos pleurales con recuentos bajos de hematíes o leucocitos produjeron con mayor frecuencia BC insuficientes para diagnóstico. Conclusiones. Si se evalúan frotis y BC, el porcentaje de resultados positivos es superior que si se emplean estas técnicas de forma aislada (AU)

Utilidad diagnóstica del recuento leucocitario total y diferencial del líquido pleural / Diagnostic usefulness of pleural fluid total leukocyte count and differential

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Una causa infrecuente de hipo persistente / An infrequent cause of persistent hiccup

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Una encuesta a médicos residentes sobre la realización de toracocentesis diagnósticas y terapéuticas: ¿una laguna en la formación? / A survey to medical residents on the performance of diagnostic and therapeutic thoracenteses: a training gap?

Objetivo. La aspiración de líquido pleural es un procedimiento rutinario para neumólogos e internistas. Nuestro objetivo fue evaluar aspectos técnicos y metodológicos de la realización de toracocentesis diagnósticas y terapéuticas por parte de médicos residentes de Neumología y Medicina Interna en sus últimos dos años de formación. Métodos. Se envió una encuesta electrónica de 24 ítems a los participantes y se compararon las respuestas en función de la especialidad. Resultados. Respondieron 139 (17,1%) residentes (71 internistas y 68 neumólogos). Un 29,5% y 43% realizaban solo una o ninguna toracocentesis diagnóstica y terapéutica mensuales, respectivamente. Solamente el 44% utilizaban la ecografía de forma rutinaria para guiar los procedimientos. El uso de anestesia local en las aspiraciones diagnósticas fue sistemático en menos de la mitad de los encuestados. En contra de las recomendaciones establecidas, un 25% de los residentes utilizaban una aguja intramuscular para las toracocentesis terapéuticas. Más del 80% de los residentes solicitaba rutinariamente un cultivo y citología del líquido pleural, al margen de la sospecha diagnóstica. El 40% realizaba siempre una prueba de imagen después de una toracocentesis diagnóstica. La mitad o más de los encuestados desconocían cómo se medía el pH pleural en su centro, el medio de cultivo empleado para micobacterias o si se realizaban bloques celulares del líquido pleural. Los neumólogos eran más experimentados y empleaban con más frecuencia la ecografía pleural que los internistas. Conclusión. Esta encuesta pone de manifiesto algunas deficiencias de conocimientos y ejecución de las toracocentesis diagnósticas y terapéuticas (AU)

Objective. Pleural fluid aspiration is a routine procedure for pulmonologists and internists. Our aim was to evaluate technical and methodological aspects of diagnostic and therapeutic thoracenteses performed by last two-year residents of Pulmonology and Internal Medicine. Methods. An online 24-item questionnaire was sent to participants, and responses were evaluated according to the medical specialty. Results. The survey was completed by 139 (17.1%) residents (71 internists and 68 pulmonologists). 29.5% and 41% performed one or no diagnostic or therapeutic thoracenteses monthly, respectively. Only 44% used ultrasonography to guide pleural procedures. Less than half of respondents used local anesthesia for diagnostic aspirations. Contrary to current recommendations, 25% of residents employed intramuscular needles for therapeutic aspirations. More than 80% of residents routinely ordered pleural fluid cultures and cytological studies, regardless of the clinical suspicion. About 40% requested imaging studies after a diagnostic thoracentesis. Half or more of the respondents were unaware of pH measurement methodologies, culture type for mycobacteria, and performance of cell blocks. Pulmonologists were more experienced than internists, and also made use of ultrasonography more frequently. Conclusion. This survey highlights gaps of knowledge and skills in conducting diagnostic and therapeutic thoracenteses (AU)

Ecografía pleural para clínicos / Pleural ultrasound for clinicians

La ecografía pleural es útil para identificar y caracterizar derrames pleurales, lesiones pleurales sólidas (nódulos, masas, engrosamientos) y neumotórax. Asimismo, se considera el estándar asistencial para guiar procedimientos intervencionistas sobre la pleura a la cabecera del paciente (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsias pleurales y pleuroscopia). Los hospitales deberían favorecer la adquisición de equipos de ultrasonido portátiles en beneficio de la seguridad del paciente (AU)

Pleural ultrasonography is useful for identifying and characterising pleural effusions, solid pleural lesions (nodules, masses, swellings) and pneumothorax. Pleural ultrasonography is also considered the standard care for guiding interventionist procedures on the pleura at the patient's bedside (thoracentesis, drainage tubes, pleural biopsies and pleuroscopy). Hospitals should promote the acquisition of portable ultrasound equipment to increase the patient's safety (AU)

Factors influencing pleural drainage in parapneumonic effusions / Factores que influyen en el drenaje del derrame pleural paraneumónico

Objective. The identification of parapneumonic effusions (PPE) requiring pleural drainage is challenging. We aimed to determine the diagnostic accuracy of radiological and pleural fluid findings in discriminating between PPE that need drainage (complicated PPE (CPPE)) and those that could be resolved with antibiotics only (uncomplicated PPE (UPPE)). Subjects and methods. A retrospective review of 641 consecutive PPE, of which 393 were categorized as CPPE and 248 as UPPE. Demographics, radiological (size and laterality on a chest radiograph) and pleural fluid parameters (pus, bacterial cultures, biochemistries) were compared among groups. Logistic regression was performed to determine variables useful for predicting chest drainage, and receiver-operating characteristic curves assisted in the selection of the best cutoff values. Results. According to the likelihood ratios (LR), findings increasing the probability of chest tube usage the most were: effusions occupying ≥1/2 of the hemithorax (LR 13.5), pleural fluid pH ≤7.15 (LR 6.2), pleural fluid glucose ≤40mg/dL (LR 5.6), pus (LR 4.8), positive pleural fluid cultures (LR 3.6), and pleural fluid lactate dehydrogenase >2000U/L (LR 3.4). In the logistic regression analysis only the first two were selected as significant predictors of CPPE. In non-purulent effusions, the effusion's size and pleural fluid pH retained their discriminatory properties, in addition to a pleural fluid C-reactive protein (CRP) level >100mg/L. Conclusion. Large radiological effusions and a pleural fluid pH ≤7.15 were the best predictors for chest drainage in patients with PPE. In the subgroup of patients with non-purulent effusions, pleural fluid CRP also contributed to CPPE identification (AU)

Objetivo. La identificación de los derrames paraneumónicos (DP) que precisan drenaje pleural es problemática. Se ha intentado establecer la precisión diagnóstica de los hallazgos radiológicos y del líquido pleural para distinguir entre los DP que precisan drenaje (DP complicado) y aquellos que podrían remitir solo con tratamiento antibiótico (DP no complicado). Sujetos y métodos. Revisión retrospectiva de 641 DP consecutivos, de los cuales 393 fueron clasificados como complicados y 248 como no complicados. Se compararon los datos demográficos, radiológicos (tamaño y lateralidad en radiografía de tórax) y los parámetros del líquido pleural (pus, cultivos bacterianos, bioquímicas) entre ambos grupos. Para establecer qué variables son más útiles al predecir el drenaje torácico se llevó a cabo una regresión logística, y las curvas de rendimiento diagnóstico ayudaron a seleccionar los valores de corte. Resultados. Según el cociente de probabilidad (CP), los hallazgos que aumentan la probabilidad de drenaje torácico son: derrames que se expanden por ≥ 1/2 del hemitórax (CP 13,5), pH del líquido pleural ≤ 7,15 (CP 6,2), glucosa del líquido pleural ≤ 40mg/dL (CP 5,6), pus (CP 4,8), cultivos bacterianos positivos del líquido pleural (CP 3,6) y LDH en líquido pleural > 2.000U/L (CP 3,4). En el análisis de regresión logística solo los 2 primeros se clasificaron como factores predisponentes de DP complicado. En los derrames no purulentos el tamaño del derrame y el pH del líquido pleural mantuvieron sus propiedades discriminatorias, además de la proteína C reactiva (PCR) en líquido pleural >100mg/L. Conclusión. Los derrames grandes y un pH del líquido pleural ≤ 7,15 fueron los mejores factores predisponentes para el drenaje torácico en pacientes con derrame paraneumónico. En el subgrupo de pacientes con derrames no purulentos, la PCR del líquido pleural también contribuyó a la identificación del DP complicado (AU)

Adult patients with parapneumonic empyema who may not require pleural drainage / Pacientes adultos con empiema paraneumónico que pueden no requerir drenaje pleural

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Contraste radiológico oral en la cavidad pleural / Oral radiological contrast in the pleural cavity

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Nuevas perspectivas para el médico internista en la insuficiencia cardiaca / Heart failure and new perspectives for internists

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Tromboflebitis séptica yugular por Streptococcus viridans / Septic thrombophlebitis caused by viridans group Streptococci

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Anillo vaginal anticonceptivo como factor de riesgo de tromboembolia pulmonar / No disponible

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Rentabilidad diagnóstica de la punción-aspiración con aguja fina para citología en lesiones hepáticas multifocales: comparación entre la punción a ciegas vs. la dirigida por imagen / Diagnostic yield of fine-needle aspiration puncture for cytology of multifocal liver lesions: a comparison between image-guided and blind aspirations

Antecedentes. En los pacientes con hepatomegalia palpable y lesiones ocupantes de espacio demostradas por técnica de imagen es factible realizar la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) a ciegas a la cabecera del paciente. Objetivo. Comparar la rentabilidad diagnóstica de la PAAF realizada a ciegas o bajo control radiológico en los pacientes con hepatomegalia y múltiples lesiones ocupantes de espacio sólidas en hígado, demostradas por ecografía. Métodos. Estudio retrospectivo de 169 PAAF consecutivas de hígados tumorales, realizadas a ciegas en la cabecera del paciente por un internista (55 casos) o guiadas por imagen por parte de un radiólogo (114 casos). Resultados. La rentabilidad diagnóstica de la técnica realizada a ciegas para demostrar malignidad fue del 78% (IC 95%: 66-87%) vs. 83% (IC 95%: 75-89%; p=0,42) obtenido en las PAAF guiadas por imagen. La rentabilidad diagnóstica no varió en función del tipo de tumor que invadía el hígado. Conclusión. La PAAF a ciegas en los pacientes con hepatomegalia tumoral palpable debida a LOES múltiples es tan eficaz como la realizada bajo control radiológico (AU)

Background. In patients with palpable hepatomegaly and space occupying lesions demonstrated by imaging techniques, blind fine needle aspiration puncture (FNAP) at the patient's bedside is feasible. Objective. To compare the diagnostic yield of the fine needle aspiration puncture (FNAP) performed blindly or under radiological control in patients with hepatomegaly and multiple solid space occupying lesions in the liver, demonstrated by ultrasonography. Methods. A retrospective study was made of 169 consecutive FNAPs of liver tumors performed either blindly at the bedside by an internist (55 patients) or imaged-guided by a radiologist (114 patients). Results. The diagnostic yield of the technique performed blindly to demonstrate malignancy was 78% (95% confidence interval [CI]: 66-87%) versus 83% (95% CI: 75-89%, P=.42) obtained in the image-guided FNAPs. The diagnostic yield did not vary based on type of tumor invading the liver. Conclusion. Blind FNAP procedures in patients with palpable enlarged liver due to solid space occupying lesions is as effective as those performed under radiological control (AU)

Urgencias en enfermedades de la pleura / Emergencies in pleural diseases

Un derrame paraneumónico requiere drenaje pleural cuando es grande (≥la mitad del hemitórax) o está loculado, se obtiene pus (empiema) o cuando el líquido no es purulento pero tiene un pH<7,20 o el cultivo es positivo. Se recomienda la administración de fibrinolíticos y DNasa a través del catéter torácico en los derrames loculados y empiemas. El manejo del neumotórax espontáneo está influenciado fundamentalmente por la sintomatología del paciente. Si hay disnea significativa, inestabilidad hemodinámica o el neumotórax es grande (≥2cm) se debe insertar un catéter pleural de forma inmediata. La ecografía pleural confirma la presencia de líquido o aire en el espacio pleural y sirve para dirigir cualquier procedimiento pleural (toracocentesis o tubo de drenaje). Los tubos torácicos de pequeño calibre colocados mediante técnica Seldinger y bajo guía ecográfica son seguros y eficaces en el tratamiento de los derrames paraneumónicos complicados/empiemas y para la mayor parte de neumotórax(AU)

A parapneumonic effusion should be drained if it is large (≥ 1/2 of the hemithorax), loculated, frank pus is obtained, if the fluid is non-purulent fluid but has a low pH (< 7.20) or if the culture is positive. Instillation of fibrinolytics and DNase thorough the chest catheter in locutated effusions and empyemas is currently recommended. Management of spontaneous pneumothorax is fundamentally influenced by the patient's symptoms. Insertion of a chest catheter is mandatory if there is significant dyspnea, hemodynamic instability or large pneumothoraces (≥ 2 cm). Pleural ultrasonography confirms the presence of air or fluid in the pleural space and serves to guide any pleural procedure (e.g., thoracentesis, chest tubes). The use of small-bore 12F catheters inserted via the percutaneous Seldinger technique under ultrasonography guidance is a safe and effective procedure in complicated parapneumonic effusions/empyema and most pneumothoraces(AU)